精神科用药讨论:长期而言,这些药物真的「治疗」了患者吗?

正文
引言1955年,每468个美国人,就有一人因精神疾病而住院;1987年,每184个美国人,就有一人因精神疾病而失能,以致领取政府的失能补助;2007年,每76个美国人,就有一人因精神疾病而失能。

从数字上,我们发现问题不太对劲;而这个问题也蔓延到儿童身上。过去二十年间,18岁以下的儿童、青少年罹患精神疾病的人数是之前的三十五倍!

科学文献的确证明了精神科用药至少在「短期内」是「有效」的,有人说这些药物就像「用来治疗糖尿病的胰岛素」;但长期而言,这些药物真的「治疗」了患者吗?

医界如何看待用药这件事?究竟什幺才是药物真正的问题?这些药物真的能帮助人们保持健康、生活得更好、拥有一个更健康的身体;还是正好相反,这些药物使一个原本只是「暂时性的情绪危机」演变成「慢性精神疾病」?精神疾病患者是否必须终身用药?

我需要我的药。要活得好,我不能没有它

有张知名的错视图,名为年轻女士与老巫婆,这张图取决于你怎幺看,决定你会看见一位美丽的年轻女性还是一位老巫婆。这幅图说明了一个人对事物的感知,可以如何在一瞬间突然地翻转过来,而在某种意义上,本书所描绘的两方相竞之历史,也具备同样奇特的性质。精神药理学的年代,美国社会多数相信的是「年轻女士」的图像,故事讲的是精神疾病的治疗有革命性的进展;我们在本书中描绘的则是「老巫婆」的图像,讲的则是某种照护形式会带来导致失能的精神疾病之流行。

精神药理学年代的年轻女士图像,起源于历史、语言、科学,与临床经验的有力结合。1955年之前,历史告诉我们州立的精神病院充满疯狂的人。但随后研究者发现了抗精神病剂,托拉灵,而该药让国家得以关闭其逐渐衰败的医院,并使在社区治疗思觉失调症患者成为可能。

接下来,精神医学研究者发现了抗焦虑剂、抗忧郁剂,和对付双相情绪障碍症的神奇子弹──锂盐。科学也随后证明了这些药物有效:在临床试验中,药物比安慰剂更能在短期内减缓目标症状。最后,精神科医师们总是见到他们的药物有效。他们把药开给忧愁苦恼的患者,症状通常就减轻了;若患者停止服药,他们的症状就会经常再度出现。这种初始的症状减轻、一停药就复发的临床病程,也让患者有理由能说:「我需要我的药。要活得好,我不能没有它。」

精神药理学年代的老巫婆图像则源起于对历史更谨慎的解读,以及对科学更周详的回顾。当我们回顾去机构化的历史时,发现慢性思觉失调症患者之所以出院,是因为1960年代中期联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid)立法实行,而非精神医学中出现了托拉灵。至于药物,我们发现托拉灵和其他第一代精神科用药的出现,并非因为科学上的突破。取而代之的,是科学家在研究被当成麻醉药和感染症的神奇子弹化合物时,偶然发现许多物质有一些新颖的副作用,然后研究者在接下来的三十年中,判定这些药物是透过扰乱脑中神经路径的正常功能来发挥作用。

为了作出回应,脑部会进行「补偿性适应」,以应付模仿其传讯系统的药物,而这使脑部以「不正常」的方式运作。与其说药物修复了脑中的化学失衡,不如说是创造了它。接着我们梳理用药成效的科学文献,发现药物会使长期治疗结果恶化,至少整体图像是如此。研究者甚至拼凑生物学的解释,以说明药物为何会造成这种矛盾的长期效果。

这就是精神药理学年代两个彼此竞争的视野。若你认为药物是「对抗疾病」的物质并聚焦于短期治疗结果,映入眼帘的便是年轻女士的图像。若你认为药物是「化学失衡者」并聚焦于长期治疗结果,老巫婆的图像就出现了。你可以看见任一图像,取决于你观看的方向。

一个快速的思想实验

稍停一下,在我们检验自己是否解开了本书开头所述的谜团之前,有一个方法能快速把这幅老巫婆的图像看得更清楚一点。想像有一只病毒突然出现在我们的社会,使人们一天睡上12到14个钟头。感染它的人活动会变得有些缓慢,而且看起来似乎很冷淡。许多人体重暴增──10、20、30,甚至50公斤。

这些人的血糖常会飙高,胆固醇也是。被这种神祕疾病侵袭的人当中有一大部分,包括小孩与青少年,会在相当短的时间内得到糖尿病。医学文献当中,偶尔会出现患者死于胰脏炎的报告。报章杂誌上充满对这个新灾难的解释,它被称为代谢功能失常症,而家长们担忧自己的孩子可能会接触到这种可怕的疾病。

联邦政府斥资数亿美元,让顶尖大学的科学家们描绘此病毒的内在运作,而他们报告指称此病毒之所以造成这种全面性的功能失常,是因为它阻断了脑中众多神经传导物质的受体,包括多巴胺、血清素、蕈毒硷、肾上腺素,以及组织胺的受体。这些大脑里的神经路径全都受损了。同时,磁振造影研究发现,这种病毒数年后会使大脑皮质萎缩,而此萎缩和认知衰退紧密相关。社会大众吓坏了,高声疾呼解方。

事实上,这样的疾病如今正在侵袭美国数百万的儿童与成年人。我们刚描述的,是礼来大药厂最畅销之抗精神病剂的效果,它的名字是金普萨。

解开一场谜团

我们提出了一个问题作为本书的开场:为何自从「发现」精神药物之后,我们看到美国因精神疾病而失能的人数急遽增加?我想至少我们已经辨认出一个主要原因。很多部分看来,这场流行病是医疗造成的。

今日会造成这场流行病可能的社会因子很多。当今的社会是以一种会导致极大压力与情绪混乱的方式组织而成,举例而言,我们可能缺少能帮助人们保持健康、关係紧密的邻居。关係是人类快乐的基础,或者正如罗伯特.普特南(Robert Putnam)于2000年所写的,我们花费太多时间打「单人保龄球」(bowling alone);我们可能也看太多电视且太少运动,这种结合目前已知是会带来忧郁症的处方。我们吃更多的加工食品可能也扮演了一定的角色。大麻、古柯硷,和致幻剂等违法药物的普遍使用,显然也对这场流行病贡献不小。最后,人一旦得到社会补助或失能补助,便相当于拥有了对于重返工作岗位强大的反向财务诱因,失能者称之为「补助陷阱」。除非他们能得到一份足够支付健康保险的工作,否则只要他们一回去工作,就会失去那层安全网,也可能会失去租屋补助。

然而,在本书中,我们一直聚焦于精神医学及其药物在这场流行病中可能扮演的角色,而且证据相当明确。首先,透过大幅扩展诊断界定,精神医学将数量上前所未见的儿童与成人纳入精神疾病的阵营。其次,那些获得诊断的人开始接受精神科用药的治疗,增加他们成为慢性病患的可能性。许多以精神药物治疗的患者,最终会出现新的及更为严重的精神症状、身体不适,以及认知受损。这样的悲剧故事在五十年来的科学文献中俯拾即是。

要总结精神科用药造就的失能纪录不难。先讲思觉失调症,在托拉灵引进的十年前,首度精神病发作的患者大约有70%可以在十八个月内出院,而多数人在相当长的追蹤期内并未重回医院。托拉灵引进后,研究者在未用药的患者身上得到类似的结果。拉帕波特、卡本特和莫雪都发现,有半数被诊断为思觉失调症者若未持续用药,可能会过得相当好。但如今药物治疗已是标準的照护方式,而如同哈洛的研究显示,用药患者长期下来仅有5%康复。今日,美国估计有200万的成年人因思觉失调症而失能,倘若我们採用的照护模式是以选择性且谨慎的方式开立抗精神病剂,失能人数或许可以是现在的一半。

至于情感障碍症,我们以药物为基础的照护模式其实带来更加显着的医源性效应。焦虑症早先被视为轻微的疾病,极少需要住院治疗。如今,因精神疾病造成失能而接受补助津贴或失能给付的年轻成人,有8%主要诊断为焦虑症。同样地,忧郁症先前的治疗结果也还不错。1955年,只有3万8千人因忧郁而住院治疗,而且人们预期这种疾病是可以缓解的。

如今,重郁症是美国15到44岁人口中失能的主因。据称,它冲击1,500万名成年人,根据约翰霍普金斯公共卫生学院的研究,其中有60%的人处于「严重受损」的状态。而双相情绪障碍症则是从一种极少见的疾病变成一种极度普遍疾病。根据美国国家精神卫生研究院的资料,今日约有600万名成年人罹患此病。以往受双相情绪障碍症侵袭的患者,85%会康复并回到工作岗位,现在仅有约三分之一的患者能恢复到如此功能,且长期看来,那些一直服药的双相情绪障碍症患者,其认知受损程度最终几乎也和持续使用神经抑制剂的思觉失调症患者差不多。约翰霍普金斯大学的研究结论指出,有83%的患者处于「严重受损」的状态。

总的来说,1955年有5万6千人因焦虑症和躁郁症住院治疗。今日,根据美国国家精神卫生研究院资料,至少有4,000万名成人罹患这些情感障碍症中的一种;超过150万人因焦虑症、忧郁症,或双相情绪障碍症而失能,并接受补助津贴或失能给付,根据约翰霍普金斯大学的资料,具备这些诊断者,有超过1,400万人在社会上发挥功能的能力「严重受损」。这个惊人的结果是由一门医疗专业所造就,它的诊断界定于过去五十年来戏剧性地扩展,并以扰乱正常脑部功能的药物治疗病患。

更有甚者,这场流行病仍在进行中。在我研究与写作这本书的十八个月里,美国社会安全局发布了2007年针对补助津贴和失能给付计画的报告,其中数字一如预期。2007年,有401,255名65岁以下的儿童和成年人因精神疾病造成失能,而加入领取补助津贴和失能给付的行列。想像一下,有个大讲堂每一天都坐满了刚因精神疾病而失能的250位儿童和850位成人,你便能得到受这场流行病影响可怕人数的视觉感受。

►打开潘朵拉之盒:导读《精神病大流行》

书籍介绍

《精神病大流行:历史、统计数字,用药与患者》,左岸文化出版
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作者:罗伯特・惠特克(Robert Whitaker)
译者:王湘玮、廖伟翔

本书从四个案例谈起,接着讲述精神疾病治疗的历史脉络,以及药物在其中扮演的角色。第三部分则是利用案例及研究资料,逐步探讨近五十年来思觉失调症、焦虑症、忧郁症、双相情绪障碍症以及注意力不足过动症在美国境内的盛行状况,并针对每一种疾病的治疗结果研究做了基本回顾。

所以,是否我们自以为建立了一场精神医疗的革命,但事实上并非如此?第四部分的三个章节就是在讨论这个问题。最后一部「解决之道」试图从目前几种发展中的解决方案,找出精神疾病另一种思考面向,以及其他可能的解方。

精神科用药讨论:长期而言,这些药物真的「治疗」了患者吗? Photo Credit: 左岸文化出版

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